mandag den 12. november 2018

Parkinsons sygdom - retssag om birkninger af dopaminagonister



Man kan blive ludoman af medicin. Det lyder mærkeligt, men det er faktuelt; fastslået i forskningen og beskrevet i over 100 videnskabelige artikler. Retslægerådet har i den sag, jeg omtaler her, bekræftet at sammenhængen har været (aner-)kendt siden år 2000. I sommeren 2006 har EUs 'Pharmacovigilance Working Party' krævet bivirkningen deklareret på alle dopaminagonist-mediciner, som man bruger til at behandle Parkinsons sygdom. Det har også været flaget på indlægssedlerne siden 2007. Men kan man drage nogen til ansvar for den ludomani, man er blevet påført? Det skal Landsretten afgøre.

[Skrevet med tilladelse fra klienten]

Baggrund

Min klient fik diagnosen Parkinson tilbage i 1994 (som 42-årig). Han fik Pfizers dopaminagonist 'Cabaser' fra december 1997, hvor lægemidlet var kommet på markedet i 1996.

Liste med dopaminaginister - bl.a. Cabaser og Requip

Trods en pludselig opstået og meget voldsom ludomani straks ved behandlingens start fik min klient medicinen ordineret helt frem til slutningen af 2010, uden hensyn til ludomanien, og med en høj dosering på 8 mg/dgl. over det meste af perioden.

Ud fra hans journal kan man se, at behandlingen først blev ændret i 2009, da han selv tog spørgsmålet op i forbindelse med blodpropper i lungerne (en anden bivirkning af medicinen, som man ellers skal holde øje med). Man kan også se, at det er journalført i forbindelse med en neuropsykologisk undersøgelse allerede i juni 2000, at han fortæller, at han "mangler en stopmekanisme i forbindelse med at spise og spille", og at det er kommet inden for det sidste års tid, og endelig at han har været i behandling for ludomani.

Efter en betydelig reduktion af dosis og justering med anden medicin forsvandt ludomanien, og den har været væk siden 2010. Men da havde min klient spillet sin likvide formue op, mistet sit job inden for en af Danmarks store virksomheder og fået en dom for betaling med et dækningsløst kreditkort i forbindelse med sit umådeholdne spil. Han og familiens liv havde taget en deroute af den helt store slags.

Ludomaniens årsag

Vi ved nu med sikkerhed, og uden for diskussion, at ludomani, og min klients absolutte nedtur, var helt uforskyldt, han kunne ikke gøre for det, men det var en konsekvens af medicinens bivirkning. Det har Retslægerådet bekræftet under sagen på baggrund af flere speciallægeerklæringer.

Min klient og hans familie kan altså godt rette ryggen; der er en klar og ubestridt årsagssammenhæng mellem medicinen og ludomanien - uden medicinen, ville der ikke være ludomani. Uden medicinen ville vor klient have haft sin likvide formue endnu - og formentligt kunnet arbejde som leder i virksomheden en del år længere og med en fortsat høj indkomst.

Det er medicinens bivirkninger, der har holdt ham indespærret i et spille-limbo gennem 10 år. Det har ikke været ham selv og hans frie vilje eller en svag karakter. Det var ikke ham, der spillede. Der har ikke været nogen skam eller vanære: Det var medicinen. Omgivelsernes fordømmelse og forargelse har været helt malplaceret.

Lægefaglige undersøgelser

Ifølge Center for Ludomani er der ca. 10.000 egentlige ludomaner i Danmark (0,2% af den voksne befolkning). Det er knap 90% mænd, og 27% af alle ludomaner er under 25 år. Det er en almindelig kendt ting, at risiko-tagning især appellerer til yngre mænd, hvis hjerneudvikling er langsommere end kvinders, og måske knapt nok på plads indtil midten af 20'erne.

Der gælder tilsyneladende lidt det samme for udviklingen af bivirkningen fra dopaminagonist-behandling - uden nødvendigvis, at der er en sammenhæng . Mandlige Parkinson-patienter, der er udadvendte, og som får diagnosen tidligt (nok i 40'erne for disses vedkommende).Det har en dansk undersøgelse påvist.

PhD  om 'ICD in Parkinson's Disease' fra 2013

Min klient er nok den person i Danmark, der har været mest undersøgt, og undersøgelserne har dannet grundlag for PhD-afhandlingen "Impulse Control Disorders in Parkinson's Disease" fra 2013 af Mette Buhl Callesen. Heri er beskrevet PET-skan af hans hjerne, hvor man med et sporstof kan se dopamin-aktiviteterne uden og under spil. Der er derfor veldokumenteret, hvilken årsag min klients ludomani har.

PET-skan fra afhandlingen af klientens hjerne med angiveligt synlige tegn på patologisk gambling i forhold til en kontrolgruppe

Faktisk var odds'ene - apropos spil - for at min klient havde undgået bivirkningen kun det halve af sandsynligheden for at få den! Får man Parkinson som yngre mand, og er man som type udadvendt, vil 2/3 af denne gruppe udvikle en mani ved behandling med dopaminagonist. For andre persontyper ligger risikoen nede mellem 10 og 20 %, men stadig en stor risiko.

Netop disse særlige risiko-faktorer; ung alder, mandskøn, overmedicinering (m.fl.) er det konklusionen i afhandlingen, at der skal særligt fokus på i behandlingen. Risikoen forøges ved langvarig behandling fremgår det af afhandlingen.

For min klient bevirkede medicinen, at risikoen for ludomani forøgedes fra 1/500 (0,2%) til 2/3 (66%). Denne særlige disponering, skal der selvfølgelig tages højde for i behandlingen af Parkinson patienter, når der ordineres dopaminagonist-midler. Det er åbenbart; for det er virkelig en bivirkning, der vil noget!

Parkinsons sygdom

Parkinson er en fremadskridende sygdom, der populært sagt virker som en kummefryser på krop og humør. Områder i hjernen, der producerer signalstoffet dopamin, degenerer eller visner bort.

Manglen på signalstoffet skaber mangel på humør og energi samt koncentrationsbesvær, men det låser først og fremmest bevægeligheden og arme og ben kommer til at ryste. Man bliver populært sagt siddende stille og er indadvendt og depressivt orienteret og udtryk og bevægelser holder op med at blive styret ubevidst, og det presser en ud af den normale sociale sammenhæng.

Dopamin er en budbringer fra celle til celle i nervebanerne; det er stoffet der formidler en impuls der går fra celle til celle og fra hjernen ud ad nervebanerne til de enkelte lemmer, der skal flyttes, sagt meget forenklet.

Skitse af synapse-køft mellem nerveceller i en nervebane

På skitsen ses groft forenklet et "overfartssted" for signaler via dopamin (her små trekanter). Dopaminen produceres en vetrikel (her den runde i midten med dopamin-korn). Gabet mellem den ene nervecelle og den næste kaldes synapsekløften, og her er det at dopamin flytter eller transmitterer en impuls til en receptor, der har ligesom et nøglehul på en receptor i den næste nervecelle i banen.

Nøglehullet passer til den præcise nøgle/dopamin-korn som sendes. Når nøglen/koden passer i nøglehullet går impulsen videre, og får noget til at ske - eller  nogle tilfælde til ikke at ske. Resterne af dopaminen opløses og grundstofferne kan gendannes til ny dopamin-korn.

Dopaminreceptorer kæver en særlig type dopamin, for at 'falde i hak' så signalet kan bringes videre

Når områderne i hjernen, der producerer dopamin dør i større grad end den naturlige aldring bevirker, kan der udvikles Parkinson, men Parkinson kan justeres med dopaminagonister ("dopamin-hjælpere"), der tilføres som medicin og som kan trænge gennem barriere mellem blodbane og hjerne.

Hvis der overdoseres med dopaminagonist kan det skabe mani. Man bliver besat af at opnå den belønning, som frigivelse af dopamin kan give. Hvis der er overflod af signalstoffet, jammer det systemet; og man bliver besat af spil, mad, sex eller shopping, hvad der nu lige trigger den konkrete person.

Det blev ludomani for vor klient i 10 år, hvor der har været mangelfuld justering af dosis til behov i forhold til det nødvendige. At det gik vor klient sådan skyldes først og fremmest et informationsunderskud mellem state-of-the-art-viden om bivirkningen og behandlernes faktiske informationsniveau.

Patientskade eller lægemiddelskade?

Men har det været afvigende fra, hvad en specialist ville have foretaget sig? Ville man have givet denne behandling under alle omstændigheder, trods bivirkningen, da man skulle for at holde Parkinson-symptomerne nede. Det sidste mener Retslægerådet tilsyneladende, men Rådet udtaler dog kritik af den langsomme erkendelse i behandlersystemet og den deraffølgende manglende rettidige ind-justering af medicinen tidligere end sket til den nuværende tilsyneladende effektive balance, hvor bivirkningen er elimineret.

Vestre Landsret (Foto: Wikimedia Commons)

Sagen havde andre aspekter, som eksempelvis sondringen mellem, om det er en lægemiddelskade eller en behandlingsfejl (patientskade); og hvilken type skaden er - er den fysisk eller psykisk? Patientskader, der er psykiske skader efter behandling, kom først under patientforsikringen fra 01. januar 2004, og for lægemiddelskader er det besynderligt nok anderledes (og en forskelbehandling af psykisk syge) fra 01. januar 2007.

Psykisk sygdom?

Sondringen mellem fysik skade og psykisk skade i lovgivningen gør en forskel. Sondringen bygger på en diagnostik (WHO ICD-10), der har som grundlag en opfattelse af, at psykisk sygdom ikke har en organisk årsag, men er en fejl eller lidelse i selve "ånden". WHO-diagnosen kalder ludomani for en psykisk sygdom, og det stiller i givet fald vor klient ringere, end hvis det er en fysisk sygdom. I virkeligheden er det organiske forandringer i hjernen, der skaber grundlaget for ludomani ved medicineringen - og den psykiske sygdom ophører i samme øjeblik, man stopper medicinen - så fysisk er denne lidelse.

Sondringen har, som sagt, stor juridisk betydning, sådan som Klage og Erstatningsloven er udformet nu, selvom videnskaben nok er derhenne, hvor al sygdom har en organisk (fysisk årsag), selvom vi ikke begriber det fuld ud endnu. Derfor kan man efter vor opfattelse tale om, at virkeligheden har overhalet lovgivningen, der bygger på en forladt verdensopfattelse - og hvordan forholder domstolene sig egentlig til det, hvis loven hviler på forkert faktuel/antik viden?

Allerede i Betænkning 1346/1997 blev sondringen betvivlet og betegnet som forskelsbehandling som motivation for en lovændring. Ændringen gik dog ironisk nok kun ind i Patientforsikringsloven, ikke i Lægemiddelskadeloven og forskelbehandlingen fortsatte her endnu 3 år, før der blev harmoni mellem loven på dette punkt.

Det kan undre, hvorfor ikrafttrædelses-tidpunkterne ikke blev koordinerede og om forskelsbehandlingen jan opretholdes under hensyn til andre regler om forbud mod diskriminering og forskelsbehandling.

De fleste oprindelige psykiske diagnoser har en fysisk årsag, selvom ikke alle endnu kan påvises - de rigtige psykiske sygdomme er meget færre end WHOs diagnostik, og min klients lidelse kan i hvert fald diskuteres.

Landets førende ekspert, forskningslæge Arne Møller har i forbindelse med sagen og sine undersøgelser af klienten kaldt årsagen fysisk, men Retslægerådet henholder sig til den gældende diagnostik.

Forældelse

Forældelse var også et element i sagen, for anmeldelse til myndighederne af skaden (som sygehuset her skulle have foretaget eller informeret og hjulpet med, da man blev opmærksom på den mulige skade) kom jo i sagens natur så sent, at den 10-årige forældelse i lovgivningen udelukker vor klient fra erstatning for en del af perioden, hvor behandlingen foregik.

Anmeldelsen skete faktisk først i 2010 - og de første 2-3 år af behandlingen ruller dermed ud over kanten som forældede. Det er besynderligt, at det kan skade en patient, at sundhedsvæsenet ikke lever op til sit ansvar for at anmelde eller hjælpe med det.

Afslutning

Man har rundt omkring i verden set end del retssager og eksempler på retsforlig mellem patienter og producent, bl.a. i Australien, i sager om produktansvar.

Den sag, der nu er optaget til dom ved Vestre Landsret er ikke mod producenten, men mod det danske Patientskadeankenævn, og skaden har derfor andre aspekter, end om disse mediciner er kommet for hurtigt og u-testede på markedet.

Er det en behandlingsfejl (patientskade) eller en lægemiddelskade, at man har spillet alle sine penge op og været fanget i tvangshandlinger - faktisk frihedsberøvet i mangel på sin egen fri vilje for at tilfredsstille den spilletrang, behandlingen aktiverede?

Det vi ved foreløbigt er, at vor klient har været uskyldig i ludomanien. Det var ikke ham, men medicinen, og det er bakket op lægevidenskabeligt, Vi ved ikke om det har været en erstatningsberettiget skade? Byretten mente det ikke, og nu er det op til Vestre Landsret.

Sagens udfald tør jeg ikke spå om, da lovgivningens ordlyd ikke er på min klients side, selvom netop dét var dens udtrykkelige formål at styrke patientens stilling og patientens retssikkerhed ved at beskytte disse formodet svage individer mod "langvarige retssager" (jo, der står der i forarbejderne!).

Jeg kan konkludere, at dopaminagonistbehandling er noget der kræver et helt særligt og løbende fokus fra behandleren og patienten samt fra dennes pårørendes side, for at sikre mod birkningerne. Der skal medicineres forsigtigt og i lave dosis, der kun langsomt forhøjes indtil effekten nås, og patienten skal monitoreres med korte tidsintervaller  - ellers er der stor risiko for, at det går galt: Især hvis man er en yngre, udadvendt mand, der modtager behandlingen.

1 kommentar:

  1. Interessant læsning. Jeg har dianossen Paranoid skizofreni og har fået medicin i mange år for det. I de sidste par år var det Abilify - Jeg er ludoman men har stoppet med min medicinering og har nu bedre kontrol på mit psykiske helbred og mit spille behov.

    SvarSlet